Brust- und Lendenwirbelsäule
Mikrochirurgische Bandscheibenoperation bei Bandscheibenvorfall
Über einen kleinen Zugang von 2-3 cm wird die Rückenmuskulatur zwischen zwei benachbarten Wirbelbögen abgelöst. Bei Verwendung eines Trokars wird die Muskulatur auseinandergedrängt. Der dadurch geschaffene Raum stellt das Fenster zum Wirbelkanal dar, das nun nur wenn erforderlich durch Entfernung einiger Millimeter Knochen des Wirbelbogens und durch Spaltung des „gelben Bandes“ eröffnet wird. Vorsichtig wird dann die Nervenwurzel bzw. das Nervenfaserbündel etwas zur Mitte verlagert, wodurch der Bandscheibenvorfall dargestellt werden kann. Der Bandscheibenvorfall kann frei im Wirbelkanal liegen, wenn er das hintere Längsband durchbrochen hat, oder unter dem Längsband liegen, welches er dann vorwölbt. In diesem Fall wird das Band eingeschnitten und der Bandscheibenvorfall entfernt. Zusätzlich wird das Bandscheibenfach so weit wie möglich ausgeräumt, um erneuten Vorfällen (Rezidiven) vorzubeugen. Der verbleibende Faserring der Bandscheibe reicht als Puffer zwischen den benachbarten operierten Wirbelkörpern aus. Erweiterung des Spinalkanals in mikrochirurgischer Technik bei Wirbelkanaleinengung
Eine ursächliche Behandlung des engen Spinalkanals kann letztlich nur durch eine operative Erweiterung erfolgen. Die Operation soll zu einer Entlastung der Nervenwurzeln und der Nervenbündel führen. Hierbei kommen zahlreiche Verfahren zur Anwendung. Sie unterscheiden sich durch das Ausmaß der Entfernung von knöchernen Strukturen. Das Spektrum reicht von einer Teilentfernung des gelben Bandes (Flavektomie) bis hin zur Entfernung eines halben Wirbelbogens (Hemilaminektomie). Nicht selten ist eine Teilentfernung der kleinen Zwischenwirbelgelenke erforderlich. Natürlich können diese Einengungen auch in mehreren Segmenten vorliegen, so dass je nach Beschwerden die Erweiterung ein- oder beidseitig bzw. in einer oder mehreren Etagen erfolgt.
Die Operation zur Erweiterung des Spinalkanals erfolgt bei uns ebenfalls in mikrochirurgischer Technik, also unter Einsatz eines speziellen Mikroskops und von Mikroinstrumenten. Bezüglich des Aufwandes kann eine Operation bei engem Wirbelkanal in einem Segment mit einer beidseitigen mikroskopischen Bandscheibenoperation verglichen werden.
Erweiterung des Spinalkanals in Stabilitätserhaltender mikrochirurgischer Technik bei Wirbelkanaleinengung
Wie bereits bei den Krankheitsbildern erwähnt, werden durch Verschleiß die Wirbelverbindungen geschwächt und der Zusammenhalt der Wirbel gestört. Es kommt zur Instabilität in diesem Segment. Körpereigene Reparaturmechanismen versuchen zwar durch zusätzliches Knochenwachstum die Instabilität zu beheben, was letztlich aber nur eine Einengung des Wirbelkanals zur Folge hat, eine ausreichende Stabilität wird dadurch nicht erreicht. In diesem Fall klagt der Patient neben den Instabilitätsfolgen über durch Einengung bedingte Beschwerden.
Die operative Behandlung besteht hier aus zwei Schritten, nämlich der Erweiterung des Spinalkanals sowie der Stabilisierung.
Das im Kapitel „Erweiterung des Spinalkanals in mikrochirurgischer Technik“ geschilderte Verfahren kann hier durch die Implantation eines Spreizers zwischen den Dornfortsätzen ergänzt werden. Bei diesen flexiblen Mini-Implantaten aus Titan handelt es sich um eine Art Puffer. Sie drücken die einzelnen Wirbel wie ein Federgelenk auseinander, wodurch das Rückgrat entlastet wird. Es resultiert so der Erhalt der Funktion bzw. der Beweglichkeit des Wirbelsäulensegmentes, da das Implantat bei Rückneigung komprimierbar und damit funktionell dynamisch ist. Diese neue Methode vermindert weiterhin die Reibung an den Facetten der Wirbelgelenke und somit die Rückenschmerzen.
Mikrochirurgische Stabilisierungsoperation bei Instabilität
Bei Vorliegen von Mikroinstabilitäten ist die konservative (nicht operative) Therapie meistens nicht ausreichend. Für einen länger anhaltenden bzw. dauerhaften Effekt muss unter Umständen eine Versteifungsoperation durchgeführt werden, bei der die Wirbelsäule von hinten verschraubt und verplattet wird. Neuerdings gibt es eine Minimal-invasive Technik, die PLIF (posterior lumbar interbody fusion). Bei dieser ohne große Hautschnitte auskommenden Operation, die minimal-invasiv mikroskopisch erfolgt, werden die Nerven beiderseits entlastet, die Restbandscheibe und das verschleißte Gewebe werden ausgeräumt. Anschließend werden in den betroffenen Zwischenwirbelraum zwei gleichartige, nicht miteinander verbundene Titan-Implantate in der Form eines Metalldübels eingebracht. Die Besonderheit dieser Implantate besteht darin, dass sie expandierbar sind, d.h., dass ihr Durchmesser nach der Implantation durch eine Spezialvorrichtung erhöht werden kann, die dabei entstandenen „Krallen“ verankern sich an der Grund- und Deckplatte der Wirbelkörper, zwischen die sie eingebracht wurden, und fixieren sie auf diese Weise. Das hat zur Folge, dass die normale Höhe der Bandscheibenetage wieder hergestellt wird. Außerdem wird die Mikroinstabilität beseitigt und das Segment „beruhigt“. Die schmerzhaften Vor- und Rückbewegungen der Wirbel werden unterbunden.
Halswirbelsäule
Eine operative Behandlung sollte bei einem Bandscheibenvorfall im Halsbereich erwogen werden, wenn alle konservativen Maßnahmen (medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Periradikuläre Infiltrationen, u.a.) nach vier bis sechs Wochen zu keiner befriedigenden Beschwerdelinderung geführt haben, um drohende Lähmungserscheinungen an Armen, Händen oder Beinen sowie eine Chronifizierung des Schmerzes zu verhindern.
Falls Gefühlsstörungen bzw. Lähmungen an Armen oder Händen bereits aufgetreten sind, ist eine baldige Operation die Therapie der Wahl, um die Möglichkeit zur Rückbildung dieser bereits eingetretener neurologischer Ausfälle zu schaffen.
Das operative Vorgehen hängt nun von der Ursache der Nerveneinklemmung (Bandscheibenvorfall, verschleißbedingte Spinalkanaleinengung) ab. Beim Bandscheibenvorfall unterscheidet man zwischen Eingriffen, bei denen nur das vorgefallene Bandscheibenmaterial beseitigt wird und solchen, bei denen die ganze Bandscheibe ausgeräumt und ersetzt wird (Fusion). Der Zugang kann sowohl von vorn (im Halsbereich) als auch von hinten (vom Nacken aus) erfolgen. Das Ziel der Operation ist es, die Nervenwurzel bzw. das Rückenmark schonend zu entlasten.
Mikrochirurgische Bandscheibenoperation über ventralen Zugang (von vorn)
Das operative Vorgehen von vorne mit anschließender Fusionierung der benachbarten Wirbelkörper mittels Implantat ist weitgehend standardisiert. Durch die anatomisch vorgegebene Anordnung der Halsmuskulatur kann die Vorderfläche der Halswirbelsäule mit nur geringem operativem Aufwand und sehr schonend erreicht werden:
Der Zugang erfolgt über einen kleinen 2-3 cm langen Hautschnitt auf der rechten Seite des Halses in einer Hautfalte. Vor dem Vorderrand der schrägen Halsmuskulatur dringt man ohne erneut zu schneiden in die Tiefe bis zur Vorderfläche der Halswirbelsäule vor. Nach Identifizierung der betroffenen Bandscheibe unter dem Bildwandler wird diese samt vorgefallenem Bandscheibenmaterial unter mikroskopischer Sicht entfernt und der Zwischenwirbelraum mit Mikroinstrumenten erweitert. In den erweiterten Zwischenwirbelraum werden Platzhalter aus Kunststoff eingebracht. Dadurch ist die Halswirbelsäule bereits am ersten postoperativen Tag belastungs- und übungsstabil. Der Platzhalter verhindert ein späteres Zusammensinken der Wirbelkörper und damit eine Nervenwurzelkompression.
Nach der Operation sind in den allermeisten Fällen die Schmerzen in Händen, Armen und Schultern prompt beseitigt. Die Mobilisierung des Patienten erfolgt noch am Operationstag. Der stationäre Aufenthalt dauert durchschnittlich drei Tage. Das Tragen einer weichen Halskrause ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
Ventrale Erweiterung des Spinalkanals und Stabilisierung mit Cage-Implantation
Bei verschleißbedingter Einengung des Spinalkanals werden die Nervenwurzeln bzw. das Rückenmark vor allem von knöchernen Kantenanbauten komprimiert. Bei dieser Operation werden der Spinalkanal und das Nervenaustrittloch erweitert. Dabei ist besonderes Augenmerk auf die möglichst radikale Entfernung der knöchernen Kantenanbauten zu richten, um so eine optimale Entlastung von Nervenwurzeln und Rückenmark zu erzielen. Das im Kapitel „Mikrochirurgische Bandscheibenoperation über ventralen Zugang (von vorn)“ geschilderte Verfahren wird durch anschließende Fixierung der beiden aneinander grenzenden Halswirbelkörper mittels Titanplatte ergänzt.
Entlastung der Nervenwurzel über dorsalen Zugang (vom Nacken aus)
In bestimmten Fällen, bei denen ein vorderer Zugang nicht möglich bzw. nicht erforderlich ist, kann auch ein Eingriff an der Halswirbelsäule vom Nacken aus durchgeführt werden. Dabei wird der verengte Wurzelkanal eröffnet oder ein kleiner, im Wurzelkanal befindlicher Bandscheibenvorfall entfernt, jedoch kein Implantat eingesetzt.
Therapie des Karpaltunnelsyndroms
Bei Therapieresistenz oder bei neurologischen Ausfällen und eindeutigen elektrophysiologischen Befunden ist eine operative Entlastung erforderlich. Wir führen in unseren Praxisräumen eine offene mikrochirurgische Dekompression der Nerven ambulant durch. Dabei wird über einen kleinen Schnitt in der Hohlhand das komprimierende Band durchtrennt und der Nerv langstreckig frei gelegt. Vorteil der offenen Methode ist, dass der Nerv dargestellt wird und eventuelle andere Ursachen für die Kompression (wie Entzündungen und Verdickungen von Sehnenscheiden) erkannt und beseitigt werden können.
Therapie des Kubitaltunnel- oder Sulcus-ulnaris-Syndroms
Wenn keine Verbesserung unter konservativer Therapie erreicht werden kann und sensible und motorische Störungen auftreten, muss eine operative Entlastung erfolgen. Bei der üblichen mikrochirurgischen Nervenfreilegung wird über einen kleinen Schnitt an der Innenseite des Ellenbogens der Nerv aufgesucht und langstreckig freigelegt und entlastet. Der Eingriff wird ambulant in unseren Praxisräumen durchgeführt.